AVERTISSEMENT
Ce document est le produit d'un travail de recherche élaboré en Mai 1983 par trois psychologues titulaires de la Fonction Publique Hospitalière sous le titre :
Nous avons décidé de le publier, ici, tel qu'il a été écrit en 1983 car nous pensons qu'il était à l'avant garde des aspects législatifs et réglementaires qui suivirent (formation universitaire des psychologues, Loi de 1985 relative au Titre de Psychologue, Statut Général de la Fonction Publique (juillet 1983 et janvier 1986), Lois portant réforme hospitalière (1991, 2002), etc...).
Nous considérons que la démarche de ce projet est toujours aussi pertinente de nos jours. En effet, si aujourd'hui les psychologues des hôpitaux publics sont enfin soumis à un véritable Statut particulier (1991), leur situation et celle de la Psychologie, n'ont guère évolué au sein de l'institution "Santé publique".
NOTE : en ce qui concerne " les fondements juridiques ", nous rajouterons (en rouge) une "mise à jour" :
Ce projet de Département de Psychologie est une proposition adressée particulièrement au Ministère des Affaires Sociales et de la Solidarité Nationale et au Secrétariat d'État à la Santé en réponse au Projet de Décret élaboré par le Ministère de la Santé le 27 Octobre 1982 relatif à l'organisation de Départements au sein de la structure hospitalière. (Le Décret fut promulgué en 1984)
La Départementalisation qui a comme idée maîtresse de rendre plus humain et plus cohérent le service public en matière de santé auprès des personnes faisant l'objet de soins ainsi que du personnel hospitalier, est dans le droit-fil de ce que veulent promouvoir les psychologues cliniciens dans leur action singulière.
Ce projet est bâti sur la présentation générale de la Psychologie Clinique ; sa place au sein de l'hôpital et auprès des personnes ; son fonctionnement en département.
Un tel projet reste ouvert à de nouveaux aménagements et à de plus amples précisions.
Nous remercions l'ensemble des personnes (psychologues, enseignants de Psychologie, médecins, administrateurs, juristes, usagers) qui par leurs remarques, leurs critiques nous ont soutenus dans 1'élaboration et 1'opportunité d'un tel projet.
En 1982, JACK RALITE Ministre de la Santé écrivait :
" Les autres disciplines qui interviennent dans le champ de recherche de la santé ont connu aussi un certain développement à travers les sciences sociales et humaines. Notamment la Sociologie, la Psychologie clinique et la Psychanalyse qui apportent une contribution notable à la saisie des problèmes de santé, sans parler de l'Ethnologie, l'Économie et l'Histoire.
Si on ne se borne pas à la prise en charge médicale d'individus sur la base de techniques biologiques, les sciences sociales et humaines ont une portée considérable. Elles permettent de poser les questions au niveau des groupes, il suffit d'évoquer la façon dont la hiérarchie sociale se traduit dans la différenciation des espérances de vie pour montrer combien les démarches biologiques sont insuffisantes et ne peuvent prétendre à résoudre tous les problèmes.
C'est pourquoi elles doivent être complétées par d'autres approches qui sont du domaine des recherches à ne pas négliger. (...) la Psychologie clinique et la Psychanalyse revêtent un intérêt majeur en reconnaissant - à côté des processus collectifs qui conditionnent la santé - chaque personne avec ses désirs, ses angoisses, ses sentiments et sa demande propre. (...) Autre thème dont on parle beaucoup mais qui demande à être développé sinon défini : la recherche clinique. Elle représente l'un des meilleurs moyens pour intégrer dans la recherche biomédicale ou de santé publique, au sein des structures de recherche et auprès des chercheurs statutaires un plus grand nombre de chercheurs universitaires et notamment hospitalo-universitaires.
C'est aussi la possibilité de mettre à contribution les praticiens de la santé qui doivent être formés par la recherche clinique pour y participer ensuite à leur niveau. Étendre ici encore le champ de ceux qui sont concernés, n'est pas diluer la question ou lui faire perdre le caractère fondamental que revêtent les recherches ..."
JACK RALITE, Ministre de la Santé (in "Retour de France" p.214. 1982)
Si les débuts de la Psychologie scientifique remontent au plus à une centaine d'années, dans l'Université l'autonomie de la Psychologie par rapport à la Philosophie, " mère de toutes les sciences " ne date que de 1947, époque des premières Licences de Psychologie à la Sorbonne.
Ce n'est qu'en 1976 que le Diplôme d'Études Supérieures Spécialisées (D.E.S.S.) en Psychologie Clinique et Pathologique fut exigé pour exercer dans les hôpitaux publics.
L'histoire de la Psychologie nous montre que les psychologues n'ont pas été assez soucieux de parler de la Psychologie au public, laissant ainsi à ceux qui n'y sont pas formés le soin de le faire maladroitement à leur place; c'est une lacune grave, puisque le public est obligé d'accepter pour de la Psychologie ce qui n'en est pas. Cette lacune se doit d'être comblée.
L'intention des promoteurs de ce projet de Département de Psychologie est donc triple :
Dans les structures de santé actuelles, la situation des psychologues est difficile et, bien au-delà d'un statut professionnel, c'est avant tout l'existence même d'une réelle pratique psychologique qui est en cause.
Isolés, les psychologues le sont ; rompre cet isolement c'est rendre possible un travail collectif de pratique, de formation et de recherche (écrit en 1983, ce texte était à l'avant garde du Statut des Psychologues de 1991 instituant le tiers temps F.I.R.), garant de l'évolution de la Psychologie et de son efficience.
Le champ spécifique de la Psychologie pose comme principe fondamental d'une pratique authentique sa non allégeance à d'autres pratiques. Complémentaire de celles-ci, elle rendrait possible une réponse aux demandes des usagers, qui pourront alors s'adresser directement aux psychologues.
Ce projet de Département de Psychologie que nous allons présenter est le fruit d'une réflexion sur une évolution qui s'échelonne sur plus d'un quart de siècle, du désir des psychologues des hôpitaux d'affirmer la spécificité de leur pratique et de trouver un lieu pour la rendre efficiente.
Désir légitime, s'il en est, qu'il s'exprime individuellement ou surtout à travers une catégorie professionnelle au sein des structures de santé dont l'hôpital fait partie.
Les psychologues des hôpitaux ont fini par s'apercevoir qu'il y avait un lien direct entre leur situation précaire et la situation de la Psychologie dans l'hôpital.
Condamnés à lutter pour maintenir l'authenticité de leur pratique, ils ont réalisé lentement qu'ils étaient, en même temps, les garants de la Psychologie. Psychologie sur laquelle pèsent de graves menaces.
Longtemps considérée comme un savoir annexe, mineur, la Psychologie apparaît de plus en plus comme l'outil fondamental d'une perception globale de l'individu et de son évolution.
S'il y a toujours une dimension psychologique fondamentale dans toute pathologie physique, il n'y a pas toujours une dimension physique pathologique dans toute problématique psychologique.
L'identité d'une profession se définit certes, à travers sa pratique et son insertion sociale, mais on ne peut faire l'économie de sa référence à la théorie sur laquelle elle se fonde.
Si, en ce qui concerne la Psychologie, cette identité reste encore, pour beaucoup, assez problématique, c'est qu'au-delà des difficultés des pratiques, l'histoire même de la Psychologie nous montre cette difficulté d'unification. Son insertion est d'autant plus difficile qu'elle n'est pas, à ce jour, suffisamment reconnue par les pouvoirs publics.
Pourtant, la Psychologie générale a donné, en moins de cent ans, naissance à un grand nombre d'autres sciences :
Psychologie génétique, Psychologie sociale, Psychologie animale, Psychophysiologie, NeuroPsychologie, Cybernétique, etc... pour n'en citer que quelques-unes.
Si dans le désir de crédibilité scientifique, propre au XIX ° siècle, c'est la Psychologie expérimentale de laboratoire qui a débuté logiquement l'histoire de cette science, il s'est par la suite avéré nécessaire de compléter cette approche du savoir psychologique par d'autres méthodes, dont la Psychologie clinique est l'exemple le plus manifeste.
Là, comme dans tous les domaines de la Psychologie et des sciences en général, un travail important doit pouvoir se poursuivre dans le développement de son champ, mouvement capital de toute science.
Les psychologues sont apparus dans le secteur public en 1947. il leur a fallu ce temps pour préciser leurs outils et le champ de leur pratique. Cet affinement démontre aujourd'hui que leur spécificité est liée à une nécessaire responsabilité et au lieu de son exercice.
Il n'est certainement pas indifférent que la législation actuelle (ici, celle de 1983) ne leur assure pas ouvertement une reconnaissance des actes qu'ils sont seuls à pouvoir pratiquer ; qu'elle ne définisse pas la responsabilité qu'ils ne peuvent déléguer à d'autres et qu'ils se doivent d'assumer pleinement.
Ceci fait partie de la nécessaire évolution de la place de la Psychologie dans les mentalités des praticiens de la santé, au sein des pouvoirs publics et du public lui-même.
Cette situation ne va pas sans confronter le psychologue à la question de sa place dans l'hôpital, place mal reconnue, source d'inquiétude. Et c'est compréhensible, compte tenu de l'évolution historique des professions médicales et de l'apparition dans le champ de la santé de nouveaux corps professionnels spécialisés et non médicaux. Il est d'ailleurs remarquable qu'avec cet élargissement à de nouveaux spécialistes, rendu indispensable par les progrès en matière de santé, on assiste parallèlement à un élargissement de la définition de la maladie, à une redéfinition de la santé, débordant et complétant le champ médical.
Il devient donc essentiel de préciser l'espace des structures de la santé, où professionnels et usagers se rencontrent en tant qu'individus dans une relation inter-personnelle :
Être spécialiste dans une discipline qui a des applications dans le champ de la santé, et n'être pas médecin, est une réalité contemporaine qui est source de progrès et de changement.
Cette opposition est un faux problème lorsqu'on aborde les questions relatives à la santé et la place qu'y tiennent les psychologues. En ce qui concerne les psychologues, toute l'ambiguïté et l'indétermination des uns et des autres reposent sur le fait qu'à l'intérieur du champ de la santé, ils interviennent eux aussi dans le lieu et sur la personne où s'exerce la Médecine. Il apparaît de plus en plus clairement que les activités du psychologue dans l'hôpital doivent s'inscrire essentiellement dans une action pluridisciplinaire.
La question de l'efficience du psychologue des hôpitaux est sans doute encore plus sensible lorsqu'elle est posée dans le champ de la Psychiatrie. Là, plus qu'ailleurs, ce qui appartient à la Psychologie est l'étude des causes de l'altération de la relation à autrui, celle de la rupture de l'équilibre et de la désadaptation de l'individu par rapport à son milieu et l'étude des forces internes ou externes mobilisables en vue d'un rééquilibrage satisfaisant. En effet, ce qui relève de la Psychopathologie et de la Psychologie clinique met en jeu la souffrance psychologique dont l'intensité a des degrés multiples, et qui peut s'inscrire à l'intérieur comme à l'extérieur du cadre médical, c'est-à-dire dans le champ large de la santé. Plus spécifiquement, l'approche du psychologue des hôpitaux l'amène à considérer et à replacer les conduites humaines dans l'unité dynamique de la personne totale.
Ainsi, quel que soit son lieu hospitalier d'intervention, le psychologue ne se contente-t-il pas de donner un bilan psychologique, il procède à une estimation des capacités de changement de la personne et aide à l'émergence des modalités individuelles de leur mise en ¦uvre.
Comme nous venons de l'entrevoir, la place du psychologue dans la structure hospitalière est appelée à devenir importante. Le psychologue représente aujourd'hui un corps professionnel qui est une réalité, une nécessité ; celles-ci sont d'ailleurs reconnues dans le champ de la santé, de par les dispositions statutaires et budgétaires prises, même incomplètement, par les pouvoirs publics.
En effet, dans les textes (à l'époque Décret de 1971) et toujours dans les faits, l'identité du psychologue est définie de façon incomplète, comme si l'on ne pouvait se résoudre à admettre l'existence, à part entière et définitive, de ces spécialistes.
Cette ambiguïté est remarquable à bien des niveaux (juridique, administratif, etc ) ;
Il y a effet réciproque entre la réticence à reconnaître complètement ces praticiens par la création d'un réel statut national (en 1983 - quand fut écrit ce texte - le Décret de 1971 n'en était pas un ; le statut fut créé en 1991) et le caractère reconnu, d'intermédiaire voire de médiateur, qui marque l'histoire, la position théorique et la pratique de la Psychologie.
La création d'un Département de Psychologie au sein de l'hôpital, faisant suite aux ébauches de services de Psychologie déjà existants (Bailleul, Arras) apparaît comme une étape historiquement obligée et essentielle dans l'acquisition d'un lieu spécifique par le psychologue des hôpitaux. Si ce dernier se doit d'être un praticien compétent, il ne peut en même temps se réduire à cela. il doit aussi être un chercheur et faire progresser alternativement sa connaissance et sa pratique.
Cela nécessite un lieu de pratique repéré et repérable, où celle-ci puisse être réactualisée et sans cesse confrontée à la théorie.
Le psychologue, " produit universitaire ", est aujourd'hui encore trop coupé des lieux de la recherche et de l'enseignement, bases de sa formation, sources de sa pratique. L'absence d'un lieu essentiel à l'unité de la Psychologie clinique rend difficile le mouvement de la recherche, et fait craindre un appauvrissement de la transmission de l'expérience et de la confrontation de celle-ci à la théorie.
Le Département de Psychologie, outre un précieux outil de rassemblement et de réflexion des praticiens de la Psychologie, sera également un moyen sûr d'enrichir le savoir et d'arrêter la déperdition de l'énergie créatrice des psychologues. Cette énergie créatrice est en effet garante du progrès de la Psychologie Clinique et de son efficience, auxquels ont droit les autres professionnels de la santé, les usagers du secteur public, les institutions et les pouvoirs publics qui feraient appel à elle.
La constitution d'un Département de Psychologie au sein de la structure hospitalière trouve sa pertinence, sa valeur opérationnelle et son efficacité à partir de quatre données fondamentales :
Ces quatre points, qui vont faire l'objet d'un plus ample développement, fondent la spécificité de l'intervention psychologique ; ils déterminent ainsi, ce que le système hospitalier est en droit d'attendre de la Psychologie et de ses représentants : ils sont à la base de la création d'un Département de Psychologie.
1) Le psychologue clinicien a reçu une formation à :
2) Le psychologue est nécessairement un intervenant dont la pratique est fondée sur la poursuite d'un processus de formation et de recherche. Il se doit d'en apporter les fruits à ceux qui font appel à lui.
Les diplômes exigés lors du recrutement des psychologues dans le secteur public sont ceux d'un troisième cycle d'études universitaires. il convient de préciser que dans la plupart des Écoles et Universités figure au cursus une double formation : théorique et pratique.
1.1. Connaissances théoriques.
1.2. Implication personnelle et formation clinique.
Il s'agit d'une formation technique (observations cliniques, entretiens, interventions sur les groupes, relaxation,..) Elle correspond à des travaux en groupes et à une supervision de stages sur le terrain. Cette formation peut prendre un caractère d'implication personnelle plus important, en groupe ou en relation duelle, voire devenir une spécialisation par un travail didactique extra -universitaire (psychodrame, dynamique de groupe, Psychanalyse,..).
La Psychanalyse offre un champ théorique très important pour l'affinement de la pratique du psychologue clinicien. Toutefois, la Psychologie clinique ne se confond pas avec la Psychanalyse, ni ne s'y réduit.
1.3. Diplôme professionnel.
Il se concrétise après 1'année de Maîtrise, par une année de Diplôme et un Mémoire (D .E .S.S. ou autres ) de troisième cycle d'études universitaires . Ce diplôme professionnel peut se compléter par des Diplômes de recherche plus spécialisés : D.E.A., Doctorat de 3° cycle de Psychologie, Doctorat en Lettres et Sciences Humaines .
Le niveau de formation du psychologue clinicien ainsi que la spécificité de son champ d'action et de recherche l'amènent à avoir un certain nombre de qualités et d'intérêts fondamentaux :
Il s'agit ici de présenter les axes fondamentaux de la Psychologie Clinique qui révèlent les conditions minimales de sa pratique et de son efficacité auprès des personnes.
La Psychologie Clinique se spécifie par rapport aux pratiques non psychologiques, mais aussi comme méthode particulière de la Psychologie générale. Elle se distingue ainsi de la Psychologie Expérimentale avec laquelle elle ne partage ni l'objet, ni les moyens, ni les buts.
Cette spécificité réside essentiellement dans l'originalité du statut de sujet que trouve l'individu dans la situation clinique, par opposition à celui qui lui est attribué dans la situation expérimentale.
En effet, les intentions et les démarches dans ces deux champs de la Psychologie sont fondamentalement distinctes et ouvrent sur des pratiques différentes :
Les orientations fondamentales de la Psychologie Clinique ont été particulièrement posées par Daniel LAGACHE, dès 1945. Nombreux sont ceux qui, après lui, se sont attachés à les rendre encore plus précises et pertinentes. (Oeuvres complètes. Tome I et II, D. LAGACHE (PUF) et préface de Didier ANZIEU). La Psychologie clinique est une pratique qui vise à la compréhension de " l'être humain concret et complet aux prises avec une situation " (D. LAGACHE) dont il importe de chercher à en établir " le sens, la structure, la genèse ". Il s'agit de prendre en considération l'être humain en tant qu'il existe et se sent exister comme un être unique ayant une histoire personnelle vivant une situation qui ne peut être assimilée à aucune autre.
Deux caractéristiques fondent l'approche clinique :
La Psychologie clinique est par essence humaine et humanisante :
Par de-là la pathologie, c'est bien ce " mouvement de l'humain " dans sa totalité qui préoccupe le psychologue clinicien
L'autonomie de la Psychologie Clinique se fonde sur son objet et sa méthode.
a) L'objet de la Psychologie Clinique dépasse celui de la pathologie mentale : ce n'est pas le sujet psychiquement malade, c'est le sujet en conflit, c'est de la résolution et de la prévention du conflit qu'il s'agit. C'est sur de tels points que les psychologues sont formés, et c'est là qu'ils ont d'être efficaces et de s'interroger.
Chaque époque de la vie d'un individu (la petite enfance, l'enfance, l'adolescence, l'entrée dans le monde adulte, l'entrée dans la vieillesse, dans la mort) se caractérise par une réorganisation de sa place dans le monde et vis-à-vis de lui-même. Ces réorganisations ne sont jamais sans effet, tant au niveau comportemental qu'au niveau des configurations psychiques (fantasmes, angoisses, etc...) qui les accompagnent. Elles mettent à contribution le groupe familial dans sa fonction de prothèse et de révélateur de la singularité de la personne. Le conflit, la crise trouvent leur origine à la fois chez le sujet lui-même ; dans la pression du monde externe due à ses urgences, ses irrégularités ; et dans les difficultés du groupe familial à réguler ses tensions et à permettre l'évolution d'un de ses membres, et partant, du groupe lui-même. Le symptôme dont l'enfant est porteur, la souffrance psychique des adultes, celle du groupe en sont des échos directs.
La Psychologie Clinique contribue à prendre en compte ce qui se passe à ces moments-là, en identifiant les composantes psychiques et sociales de la situation, en intervenant si nécessaire et de manière précise, pour permettre au processus de maturation et de croissance de suivre son cours. Dans la structure hospitalière déjà existante, on trouve bien des prises en charge médicales, psychiatriques, sociales, mais à aucun moment et de manière précise est permise l'articulation du sujet complet, en prise avec ces aspects partiels de lui--même, que lui propose l'institution hospitalière.
Le psychologue clinicien, par sa connaissance du développement de l'individu dans ses rapports humains, peut permettre une précision et une clarification, dans la compréhension globale des situations .
Il a pour fonction de permettre que le sens se constitue et soit reconnu : par le décodage des situations ou des interventions (individuelles ou collectives), permettant ainsi de lutter contre le morcellement des prises en charge.
C'est une démarche capitale dans la préoccupation actuelle : celle de rendre humain les services hospitaliers.
Nous avons constaté par ailleurs que la prise en considération de cette dimension clinique aboutissait lorsqu'elle avait lieu, à faire l'économie d'actions et de mesures successives, à la fois coûteuses et pérennes, c'est-à-dire de ces situations qui, de génération en génération, sollicitent l'aide de la collectivité. L'apport spécifique du psychologue clinicien relève bien d'une prévention à tous les niveaux.
b) Il est important de préciser ici que c'est à partir de la rupture avec l'introspection, avec les intuitions du sens commun aussi subtiles soient elles, que la Psychologie clinique s'est constituée en tant que discipline propre.
Sans rentrer dans les détails techniques de celle-ci nous en soulignerons ses fondements, ses exigences et les conditions de sa rigueur.
La Psychologie Clinique procède de la démarche empiriste. Elle est une " théorie invoquant à titre explicatif des données indépendantes de toute élaboration intellectuelle préalable " (Merleau PONTY).
C'est à partir de ce qui apparaît dans chaque situation singulière que se constitue son point de départ ainsi que le moteur du travail clinique : par la prise en considération des besoins des personnes et du matériel apporté ; par la prise en considération de ce qui se passe dans la situation tant à un niveau objectif qu'à un niveau intersubjectif. Le but de la démarche est ainsi, à partir de techniques appropriées de recueillir un maximum d'informations sur le sujet en situation, de les organiser pour les rendre intelligible et de faire apparaître une signification qui n'était directement compréhensible ni pour l'observateur profane, ni à fortiori pour le sujet lui-même.
Ces observations une fois recueillies, il est nécessaire d'en faire la synthèse et l'interprétation. Sans la première, on n'obtiendrait que littérature, sans la seconde on n'aurait qu'un inventaire hétéroclite et incompréhensible.
La valeur de l'interprétation tient aux outils que le psychologue clinicien se donne à partir des divers champs de savoir dont il dispose. Le psychologue clinicien ne peut se dispenser ni de comprendre, ni d'expliquer, car la Psychologie clinique se réduirait alors à du vécu et des relations inter-personnelles. Le travail du psychologue clinicien est basé sur le respect des particularités des personnes et de ce que la situation clinique révèle de celles-ci.
Ce respect est possible et efficace seulement s'il est fondé sur une double fermeté :
A partir de ces quelques points énoncés, il apparaît qu'il ne suffit pas que le psychologue clinicien soit présent dans l'hôpital, encore faut-il qu'il trouve les moyens de remplir pleinement la fonction pour laquelle il a été formé. En effet, celle-ci ne peut s'exercer dans n'importe quelles conditions. Elle nécessite un cadre de travail rigoureux.
Le cadre de travail ne peut se concevoir sans tenir compte de deux éléments :
a) L'hôpital :
Nous imaginons mal, à l'heure actuelle qu'une opération chirurgicale puisse s'effectuer dans les couloirs, sans condition d'asepsie rigoureuse, sans une attention particulièrement centrée sur son objet, du chirurgien qui ne doit pas être préoccupé par ce qui se passe à l'extérieur, sans moyen de vérifier le plus rapidement possible les effets de son travail, etc...
La Psychologie Clinique n'est pas la Chirurgie, elle ne poursuit pas les mêmes buts, mais les exigences au niveau de la qualité de ses prestations sont identiques.
Le travail psychologique s'effectue à deux niveaux complémentaires :
Le respect de la personne prise en charge nécessite la protection de cette double démarche qui assure au psychologue clinicien, sa disponibilité, la précision de son travail. Cette condition est fondamentale pour rendre efficace la pratique de la Psychologie Clinique.
La création d'un Département de Psychologie répond à la nécessité d'un outil dont les psychologues cliniciens ont besoin dans l'hôpital.
b) Le psychologue clinicien :
Le psychologue clinicien lui-même, bien que doté de locaux adaptés, ne peut faire l'économie d'une pratique sérieuse et responsable directement liée au travail de recherche qu'il se doit de développer. C'est ainsi que locaux et pratique sont indissociables.
Avant toute chose il convient de dénoncer le peu de travaux de recherche effectués par les psychologues cliniciens dans l'hôpital. Cette carence conduit les intervenants à travailler avec des outils théoriques non actualisés. Ceci se traduit souvent, dans la pratique, par une certaine inadéquation entre besoins des usagers et réponses des services.
Elle met en évidence la nécessité d'approfondir et de théoriser les effets des interventions sociales et de le faire à partir d'une meilleure compréhension des difficultés relationnelles et psychologiques souvent très complexes, rencontrées par les familles, parfois depuis plusieurs générations.
Toutes ces raisons rendent nécessaire la création d'un Département de Psychologie capable d'organiser réflexions et recherches.
Le Département de Psychologie doit pouvoir faire connaître le résultat de ses travaux; ceux-ci lui permet-trait d'être intégré à un ensemble (Université, École des Hautes Études en Sciences Sociales, C.N.R.S. ) lui donnant ainsi un statut de partenaire actif des autres centres de recherches français.
Les psychologues ont permis par leurs travaux, une plus grande compréhension des mécanismes de structuration de la personnalité. Cette recherche a d'ores et déjà conduit à une meilleure prévention des facteurs générateurs de carence et de leurs conséquences. Lorsqu'ils trouvent une application dans les services et les institutions, les résultats de ces travaux conduisent à une amélioration significative de la qualité de la prise en charge des personnes.
Ainsi le psychologue clinicien de par sa formation et la spécificité de sa pratique peut se révéler comme un promoteur dans le domaine de la recherche. Son engagement en la matière peut prendre deux directions :
L'organisation du Département de Psychologie dans l'hôpital doit considérer la recherche à l'intérieur et à l'extérieur de l'hôpital, comme une partie intégrante du temps de travail des psychologues cliniciens, dans la mesure où elle est vitale pour l'évolution de la pratique et de la connaissance clinique.
Appréhender le sujet dans sa globalité amène le psychologue clinicien à être très attentif et particulièrement lorsque le sujet est sollicité de manière partielle et dans des champs différents : ainsi la dimension médicale avec toutes ses spécialités, ainsi la dimension sociale avec toute sa complexité.
"L'être social ", "l'être médical " sont, de par cette complexification, des êtres divisés. Le psychologue clinicien doit permettre au sujet de penser cette situation et de se situer par rapport à celle-ci. Le psychologue clinicien travaille alors nécessairement à la frontière de ces divers champs, il en permet l'articulation, à condition toutefois que sa pratique puisse être elle-même située sans être confondue aux autres champs.
A partir d'un lieu précis et repérable par tous, dans l'espace et dans le temps, le Département de Psychologie pourra offrir deux types de consultations :
Il s'agit à partir d'un lieu précis, de permettre aux usagers de pouvoir consulter librement et directement les psychologues, semblablement à ce qui existe déjà par ailleurs avec la pratique dans le privé et dans certains hôpitaux français ainsi que dans nombre de pays étrangers (Angleterre, Allemagne, Suisse, Canada, etc..~.
Il s'agit ainsi de garantir le choix que peut faire une personne ou une famille à l'endroit de la Psychologie et de le respecter.
Il est question d'une liberté qui n'a pas à être entravée et dont le service public, par essence, doit être le promoteur.
De plus en plus les psychologues sont directement sollicités dans les lieux où ils fonctionnent (les secteurs, les C.M.P.P., les services médicaux hospitaliers). Trop souvent encore les usagers doivent passer par des non psychologues (essentiellement les psychiatres) pour avoir accès à une consultation psychologique. Ceci résulte d'une mauvaise information des usagers et d'un fonctionnement inadéquat de la part des services auxquels sont rattachés les psychologues.
Il y a là un non-sens que le Département de Psychologie a pour vocation de résoudre.
La Psychologie n'est pas un acte médical et un non psychologue, même médecin, n'a aucun droit (éthiquement, déontologiquement et légalement) de décider à la place du psychologue ou de prescrire la Psychologie.
Il est question du respect de la demande du sujet, du respect des pratiques d'autrui.
Ceci devrait permettre aux psychiatres de faire de la Psychiatrie et de s'y reconnaître dans la particularité de leur pratique et à travers les demandes qui leur seront spécifiquement adressées.
La dilution des pratiques est source de confusion pour les praticiens et les usagers. Elle amplifie inutilement leurs efforts et parfois les stérilise. La distinction des pratiques rend le travail possible plus efficace, plus pertinent.
Ceci devrait permettre à la Psychologie et aux divers champs de la Médecine de mieux collaborer et d'avoir une réflexion inter-disciplinaire, au moment où il est question d'aider le sujet face à la douleur et à la souffrance.
Les consultations externes de Psychologie sont une décision institutionnelle, administrative et politique.
Contribuant à rendre l'usager conscient et responsable de ce qui, en lui, est de l'ordre du psychique, en lui permettant d'avoir les moyens de l'assumer directement. C'est aussi permettre à des personnes qui en ont la charge (parents, médecins, enseignants, etc...) de l'adresser ou de l'orienter de manière précise vers des interlocuteurs précis et en un lieu précis. Ces consultations externes devront répondre aux demandes concernant l'enfant, la famille, les parents, l'adulte, le groupe, etc... et d 'assurer, si nécessaire, la continuité des soins psychologiques, dans de bonnes conditions.
Ce lieu de la Psychologie permettra la mise en place régulière, et de manière fiable, aussi bien des traitements longs que des interventions brèves :
Ainsi le cas de cet enfant de 9 ans; ses parents consultent le psychologue à propos de violents tics de la tête apparus nouvellement chez l'enfant. Des entretiens brefs avec les parents, les amènent à repérer la tentative avortée chez leur enfant, de poser des questions difficiles et dangereuses "psychologiquement" à propos de la mort. Les tics de l'enfant ont disparus après un échange entre le père et le fils à propos de tels questionnement, échange que la consultation psychologique a rendu possible.
Ici, le travail du psychologue clinicien a été de rendre aux parents cette capacité de comprendre les enjeux de l'évolution psychologique de leur enfant et de favoriser ainsi la dis-solution du symptôme.
Nous ne devons pas négliger cependant cette difficulté que rencontre nombre de personnes à consulter la Psychologie et combien il est plus rassurant d'avoir recours à la Médecine. Le psychologue clinicien doit respecter un tel recours. Cependant, il peut permettre que le sujet ne s'y enferme, dégageant ainsi le médecin de quelque chose qui ne le concerne pas directement dans sa pratique de soins.
Ceci semble particulier en France par rapport aux mentalités anglo-saxonnes où la place de la Psychologie est, de longue date, précise dans les esprits et dans les lieux : il existe en Angleterre, dans les services publics des services de Psychologie
Il s'agit de qualifier ainsi la manière que le psychologue clinicien peut avoir d'intervenir au moment où, dans la pratique médicale spécialisée, la dimension psychologique apparaît au point d'entraver le traitement du malade ou d'en perturber les effets.
Ici la Psychologie travaille à " la frange " du médical; ici la Psychologie est soucieuse de l'inter-disciplinarité (l'articulation du médical et du psychologique)
Pour avoir quelques précisions quant à ce type d'intervention et à son intérêt, il nous a fallu échanger avec un certain nombre de médecins de l'hôpital, afin de leur faire part de ce projet de Département de Psychologie, mais aussi de repérer avec eux l'émergence du psychologique à l'endroit de leur pratique et dans des proportions qui ne leur sont pas toujours maîtrisables, ni compréhensibles
(Nous aurions souhaité rencontrer l'ensemble des médecins hospitaliers, ce qui jusqu'à ce jour ne nous a pas été possible compte tenu de nos occupations respectives. De tels échanges seront poursuivis ultérieurement.)
Nous avons essayé cependant, de rencontrer les médecins de services différents. Parfois, nous avons pu parler de ce projet devant l'ensemble du personnel du service. Nous sommes reconnaissants aux médecins et à leurs collaborateurs d'avoir pu nous recevoir.
De ces rencontres, il ressort :
a) Certains médecins nous ont exprimé leur surprise lorsqu'ils ont appris qu'il y avait des psychologues à l'hôpital d'Arles, et particulièrement dans les secteurs et le C.M.P.P. (il y a en tout 13 psychologues à temps plein ! ).
D'autres encore, et à plusieurs reprises nous ont dit ne pas savoir où nous contacter.
Certains ne faisaient pas très bien la différence entre la Psychiatrie et la Psychologie, alors que d'autres étaient déjà habitués à l'intervention des psychologues auprès de leurs patients.
Il y a manifestement une information très hétérogène au sujet des psychologues.
Présentant un projet de Département de Psychologie, nous présentions d'abord la Psychologie comme une réalité arlésienne (sans jeu de mot ! ) sous utilisée. Et c'est bien à des psychologues qu'il revenait d'en parler.
b) Un certain nombre de travaux de recherche en Psychologie traitent de problématiques que rencontrent certains médecins dans leur pratique ; la Psychologie y apporte un point de vue différent qui, à plus d'un égard, peut rendre service aux médecins spécialistes et aux patients.
Dans de nombreux services, il est relativement aisé de pointer à quels moments et à propos de quoi la Psychologie peut être sollicitée.
Ainsi :
Il n'a pas échappé au médecin responsable que nombre de problèmes que rencontre la femme et après les examens médicaux requis, sont directement liés à la manière que celle-ci peut avoir de vivre sa grossesse, les craintes relatives à l'enfant à naître, les transformations de son corps, ou bien lorsque l'enfant désiré ne vient pas (avec la question de la stérilité, etc...). Les travaux psychologiques ne manquent pas dans ce domaine (tant au niveau de l'avortement, de la stérilité, etc...). Il serait opportun d'en tenir compte et d'étayer la pratique médicale par la pratique psychologique.Toutefois, c'est un des services qui peut actuellement bénéficier de la Psychologie.
Où l'hospitalisation du jeune enfant mobilise toujours chez celui-ci et pour son entourage, de vives inquiétudes relatives à la séparation, à la maladie. Les symptômes transitoires (ex. l'anorexie mentale, la diarrhée) et qui peuvent parfois se prolonger sont psychologiquement significatifs. Nous retrouvons dans les consultations psychologiques d'enfants et au moment de l'anamnèse, nombre d'hospitalisations répétitives et dont on découvrira par la suite qu'elles n'ont Jamais fait l'objet d'aucune élaboration psychique, d'aucun travail de penser par la famille et par l'enfant.
Il y a une attention toute particulière à accorder aux phénomènes psychologiques en jeu, et ceci aux moments où Madame la Secrétaire d'État à la Famille veut s'attacher à prendre en considération la place des parents à l'hôpital lorsque leurs enfants sont hospitalisés. après-coup la situation est toujours plus difficile à traiter. Il y a ainsi un travail tout particulier à faire auprès des familles d'enfants hospitalisés.
Qui met toujours aux prises le rapport du sujet à son corps et sur lequel il a fallu, sans parfois pouvoir faire autrement, intervenir.
Nous avons l'exemple de cet enfant, rencontré sur le pallier de la salle d'attente. il venait de subir une opération à propos d'une hernie et terminait sa convalescence. La grande fille avec qui il parlait ne cessait de lui dire que maintenant il avait un trou, reprenant à son compte ce qu'une infirmière avait dit en passant. Et l'enfant de regarder entre ses jambes et de répondre désespérément non. Il n'échappe pas que cet exemple qui peut paraître puéril, nous montre comment deux enfants, à propos d'une intervention sur le corps, échangent leurs inquiétudes mutuelles.
Mais il y a des situations autrement conséquentes, ainsi ce qui se passe psychologiquement lors d'opérations répétitives sur le même organe, ou bien ce qu'il en est de ces personnes qui paraissent développer un appétit morbide pour les opérations chirurgicales. L'aide psychologique peut porter sur deux niveaux : l'aide à la personne elle-même ; le travail de penser avec le chirurgien à propos de telles problématiques.
Où là aussi les médecins repèrent certains cas qui n'offrent pas de changement significatif après le traitement, et pour lesquels ils pressentent la part du psychologique. Nombre de travaux existent là aussi à propos de la peau. La peau comme enveloppe, tissu médian entre l'intérieur et l'extérieur, ce à partir de quoi le sentiment d'exister se construit. Les cas d'enfants suivis, qui ont eu un épisode d'eczéma important, nous indiquent les effets très surprenants du point de vue psychique, face à cette atteinte de la peau, et ce qui se transforme alors au niveau de la rencontre tactile mère-enfant : une distance qu'il est difficile de combler sans un long et minutieux travail. La question de la pelade est aussi à penser à partir d'une telle dimension.
D'une manière générale, il s'agit d'une pathologie concernant les organes en relation avec le monde extérieur, des organes frontières : la peau, mais aussi le circuit digestif, le champ visuel.
Nombre de troubles de la fonction digestive ont une origine essentiellement psychique. Ainsi la colite ulcéreuse. Des travaux ont montré qu'elle était associée à des troubles du contact. Ce qui apparaît, est la question des investissements anaux dans les maladies gastro-entérologiques , qui répercutent les rapports archaïques du sujet à la mère: la manière dont ont été dispensés les soins au bébé, la manière que le parent a eu de gérer la nourriture et les fèces chez l'enfant. Chez les nourrissons bien souvent les vomissements, les diarrhées sont un effet d'une relation particulière entre l'enfant et la personne qui lui donne les soins. Le psychologue clinicien travaille alors sur la qualité de cette relation. S'agissant des adultes, nous savons aussi que nombre de troubles digestifs apparaissent chez les personnes qui sont en situations de ruptures : géographiques, culturelles. La souffrance des migrants porte bien souvent sur de tels organes.
Nombre de troubles de la vision ont une origine psychogène : ainsi certains scotomes; ainsi la question des malvoyances chez les enfants qui nécessite un appareillage même transitoire, sans être pour autant lié à une atteinte organique de l'¦il. Ainsi cette jeune femme qui se fait régulièrement prescrire des collyres pour des picotements aux yeux; des entretiens psychologiques mettent en évidence l'importance des pleurs chez cette femme ainsi que la difficulté (l'interdit) de voir. L'usage du collyre cessera, suite à ce travail dont un des effets a été de transformer la relation de cette femme aux médicaments Jusqu'alors utilisés d'une manière orthopédique.
De nombreux troubles de la parole, de l'audition sont liés à la dimension psychique. La prise en considération de cette dimension a des effets parfois spectaculaires sur le résultat du traitement médical, ce que les spécialistes savent bien. Ainsi cette personne qui a une "surdité fluctuante " et qui se met à ne plus entendre lorsque l'émotion est très forte, mettant en évidence qu'à un processus purement psychique est articulée la dimension de la physiologie.
Où la question de l'asthme a été prise comme la symptomatologie typique relevant pour une bonne part du fait psychique. De nombreux travaux sur ce sujet ont aussi été publiés. Et il y aurait bien de quoi préciser la convergence des traitements possibles et à poursuivre les recherches dans ce domaine.
Le médecin est aussi convaincu de l'importance, pour certains cas, de la dimension psychologique, sans que pour autant un travail précis, à ce niveau, puisse confirmer ou non les intuitions. Nous savons que certains troubles cardiaques relèvent d'un processus névrotique important et qu'il est fondamental de prendre en considération une telle dimension psychologique.
Nous pourrions poursuivre ainsi la liste, avec entre autre, le Service des Urgences, et tout ce qui est en jeu devant la nécessité d'intervenir très rapidement, sans préparation particulière du sujet; et le secteur psychiatrique qui a exclusivement bénéficié de l'apport de la Psychologie; ou bien préciser d'autres types d'interventions psychologiques (ainsi le travail auprès des mourants, toujours extrêmement difficile mais cependant très important pour l'environnement familial et soignant; ainsi la détresse de certaines personnes et familles face à des maladies incurables et à cette difficulté de parler de certaines d'entre-elles - la leucémie, le cancer,.. - ainsi le surcroît d'examens médicaux à l'égard de certaines personnes alors que la prise en considération de la dimension psychologique de la personne peut éclairer certains symptômes, proposer une forme complémentaires de traitement, éviter certains examens médicaux).
Mais il tiendra aussi toujours à la capacité des médecins et des psychologues de voir avec précision, les détails significatifs et d'oeuvrer pour comprendre la voie à suivre vers l'avancée du traitement, à l'instar de ce qui se passe dans le Service d'Hématologie du Professeur Bernard à Paris où une psychologue clinicienne introduit, par son attention, la dimension humaine et humanisante auprès des sujets gravement atteints, des familles et de l'équipe soignante qui travaille dans des conditions très éprouvantes.
Nous voudrions terminer ce petit tour dans les services par celui de la Maternité où durant notre échange, le Dr. R. nous faisait part de la réflexion suivante :
" La Médecine a assuré d'une manière fiable la qualité des soins, leur constance, à fait disparaître les risques majeurs de mortalité infantile, de souffrance de la mère. Le champ qui apparaît alors est celui de la Psychologie. C'est le principal travail à faire pour poursuivre l'avancée effectuée jusqu'alors pour rendre la grossesse heureuse médicalement et psychologiquement. Ainsi il y aurait à demander à la Psychologie sa contribution à la question de l'accouchement sans douleur et sur le problème de la douleur en général ", reconnaissant aussi qu'il fallait pour cela beaucoup de temps ainsi qu'une formation particulière que ni ses collaborateurs, ni lui-même n'ont.
Ces réflexions signent la présence de la dimension du qualitatif que la Psychologie doit maintenant apporter à côté des performances techniques et quantitatives.
Les intérêts de ces consultations internes de Psychologie sont donc multiples :
Nous avons déjà dit combien il est important de repérer ce qui dans la souffrance des personnes relève du psychologique.
Nous savons aussi par expérience qu'il est plus facile à l'être humain de se plaindre à propos de problèmes sociaux ou médicaux que d'en venir directement à la dimension psychologique qui est cependant un fait quotidien (l'avènement ou la persistance d'angoisses importantes, de mouvements dépressifs conséquents, de ruptures inconsidérées dans la relation familiale, etc...)
Les travailleurs sociaux, les enseignants, les médecins le savent bien lorsqu'ils constatent que malgré leur intervention particulière et l'usage de leur intuition psychologique personnelle, la souffrance insiste, se répète, s'amplifie.
Il est plus difficile au sujet ou au groupe de reconnaître que parfois ce qui arrive est aussi le fruit de pensées conscientes ou inconscientes.
Le risque de reconnaître que l'on est à l'origine de sa souffrance, que l'on porte ou bien qu'on partage celle des autres, à ses dépens parfois, est cette difficulté de se penser blessé ; il est question d'une blessure d'amour-propre, d'une blessure narcissique qui demande à être abordée avec précaution et où la Psychologie " quotidienne" ne suffit pas.
La pratique de la Psychologie clinique nous confirme dans bien des cas, qu'après un temps de travail, parfois difficile, le sujet se reconstruit d'une manière surprenante : silencieuse mais fiable.
Les résistances à reconnaître cette dimension psychologique, cette réalité psychique, ne sont pas du seul fait des personnes humaines singulières. il y a aussi la manière que la société a de retenir, d'éviter l'avènement de nouvelles structures et de maintenir des mentalités déjà anciennes. On peut rappeler que dans nombre de pays (Angleterre, Canada, Suisse, Allemagne,...) la Psychologie est bien mieux reconnue qu'elle ne l'est en France actuellement.
Il s'agit bien, en créant un Département de Psychologie de contribuer à un changement dans les mentalités: du déni ou de la méconnaissance de la réalité psychique, à la possibilité de vivre avec, quotidiennement. L'enjeu est bien de permettre à l'enfant, l'adulte, la famille, le groupe de poursuivre le lent processus de son autonomisation.
En ce qui concerne les consultations internes ou externes, il est possible dans nombre de cas, d'éviter des prolongements d'hospitalisation ou bien des hospitalisations inutiles. L'effet immédiat est bien de réaliser une économie que nous pensons conséquente. Une telle estimation sera plus précisément évaluée dans le plan financier.