modele de dossier psychologique

Modèle de dossier psychologique

page 1 : identification du psychologue qui ouvre le dossier

page 2 : renseignements concernant le consultant

page 3 : dates des consultations

page 4 : antécédents du consultant

page 5 : tests passés par le consultant

page 6 : courriers et appels téléphoniques

page 7 : projets institutionnels

page 8 : projets familiaux

page 9 : synthèses

page 10 : vierge

Page de garde (1)

(Recto du dossier)

lieu d'exercice du psychologue :...................................

adresse du lieu d'exercice :.......................................

Dossier Psychologique

n° : ..... /..... /........

(année / mois / n° d'arrivée)

Nom du Psychologue :......................

n° A.D.E.L.I. .......... D.D.A.S.S. de : .......................... (nom du département)

Page 2

Informations concernant le consultant

Nom :

Prénom :

sexe :

Date et lieu de naissance :

Adresse :

Tél. dom. :

Tél. prof. :

Tél. portable :

Situation de famille :

Motifs initiaux de la consultation :

Adressé(e) par :

Page 3

Dates des consultations

année : 2........

Jan.
Fév.
Mars
Avril
Mai
Juin
Juil.
Août
Sept.
Oct.
Nov.
Déc.

date
date
date
date
date
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année : 2........

Page 4

Antécédents concernant le consultant :

Éducatifs :

Familiaux :

Sociaux :

Professionnels :

Judiciaires :

Médicaux :

Para-médicaux :

Psychologiques :

Page 5

Tests psychologiques passés :

Type de test	Date de passation	résultats	commentaires	diagnostic	pronostic
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Notes :

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Courrier / Téléphone / Fax (concernant le consultant)

type de liaison
Expéditeur
Destinataire
Date du document
Objet
date expédition
date réception

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Notes :

contacts:

Page 7

Projets institutionnels concernant le consultant

Administratifs:

Sociaux:

Médicaux:

Para-médicaux:

Judiciaires:

Éducatifs:

Page 8

Projets familiaux concernant le consultant

Nom du Psychologue :

date :

Nom du Psychologue :

date :

Page 9

Synthèses concernant le consultant

Nom du Psychologue :

date :

Nom du Psychologue :

date :

Nom du Psychologue :

date :

Page 10

Page 10 vierge (sert de verso au dossier) afin de préserver le secret professionnel.

Les pages 1 et 2, puis 9 et 10 pourraient constituer les pages d'une chemise cartonnée

Jan.	Fév.	Mars	Avril	Mai	Juin	Juil.	Août	Sept.	Oct.	Nov.	Déc.
date	date	date	date	date	date	date	date	date	date	date	date
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type de liaison	Expéditeur	Destinataire	Date du document	Objet	date expédition	date réception
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