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AVERTISSEMENT

Ce document est le produit d'un travail de recherche élaboré en Mai 1983 par trois psychologues titulaires de la Fonction Publique Hospitalière sous le titre :

Nous avons décidé de le publier, ici, tel qu'il a été écrit en 1983 car nous pensons qu'il était à l'avant garde des aspects législatifs et réglementaires qui suivirent (formation universitaire des psychologues, Loi de 1985 relative au Titre de Psychologue, Statut Général de la Fonction Publique (juillet 1983 et janvier 1986), Lois portant réforme hospitalière (1991, 2002), etc...).

Nous considérons que la démarche de ce projet est toujours aussi pertinente de nos jours. En effet, si aujourd'hui les psychologues des hôpitaux publics sont enfin soumis à un véritable Statut particulier (1991), leur situation et celle de la Psychologie, n'ont guère évolué au sein de l'institution "Santé publique".

NOTE : en ce qui concerne " les fondements juridiques ", nous rajouterons (en rouge) une "mise à jour" :

• relative aux textes en vigueur depuis 2004
• ainsi que des précisions relatives à certains points du texte initial.

Le budget prévisionnel de fonctionnement du Département de Psychologie présenté ici, a été élaboré à partir de deux types de données :

• Les données connues, c'est-à-dire celles qui permettent actuellement un fonctionnement limité des psychologues recrutés par l'hôpital (salaires, déplacements, activités actuelles, etc. .. ) C'est sur la base de ces données que nous pouvons dire, par exemple, que trois psychologues ont fait en un an (année 1982 ) 3030 interventions psychologiques et qu'ils reviennent à l'hôpital (salaires, charges et déplacements ) 39 000 F par mois.
• Les données prévisionnelles, c'est-à-dire celles qui n'existent pas encore dans la structure hospitalière et qui seront créées dans le Département. Il s'agira par exemple de la recherche en Psychologie clinique, des consultations internes, des activités de formation des personnels hospitaliers, etc. . .

En ce qui concerne les personnels du Département de Psychologie, ont été envisagées deux étapes :

• A la création du Département, il conviendra de transférer un certain nombre de postes de psychologues ; postes actuellement attribués aux secteurs de Psychiatrie exclusivement dans le cadre de la prévention psychiatrique et qui pourraient être attribués au Département de Psychologie dans le cadre de la prévention générale. Le budget départemental et la DDASS rembourseraient donc la même somme à l'hôpital, mais sur des comptes différents (en 2009, la nouvelle budgétisation des hôpitaux n'est en rien un handicap).
• Dans un deuxième temps, des créations de postes seraient demandées par l'hôpital sur la base d'un rapport annuel d'activités du Département de Psychologie.

Il s'agit ici d'évaluer le coût et les modalités de financement d'une structure nouvelle au sein de l'hôpital : un Département de Psychologie.

Nous avons été aidés en cela par la Direction du Centre Hospitalier Général d'Arles, que nous remercions d'avoir eu la patience de nous expliquer les questions budgétaires.

Nous nous sommes également inspirés d'un article de la Revue Hospitalière de France (Janvier 1983) intitulé : " L'évaluation de l'expérimentation de nouveaux modes de financements et de gestion des Établissements Hospitaliers. Rapport à M. le Ministre de la Santé ".

Nous avons fait le choix d'un " budget global de service " nécessitant l'élaboration d'un projet établissant les missions et les moyens à mettre en oeuvre.

Le budget global sera évalué à la clôture de l'exercice et la sanction de la gestion s'établira par l'analyse des résultats :

" ... un résultat positif (dépenses réelles inférieures au compte de référence) traduit une bonne gestion : il signifie que le contrat a non seulement été tenu mais que des économies ont été réalisées. Dans ce cas, le résultat comptable est affecté à un compte de réserve qui sera utilisé pour la compensation dans le temps des excédents ou des déficits, permettant ainsi, en régime de croisière, un lissage des variations de financement..."(Op.Cit.)

Pour cela il a été nécessaire d'établir une " mesure de l'activité " prenant en compte à la fois, les activités intra -hospitalières (demandes des services hospitaliers et demandes des malades hospitalisés) et les activités extra-hospitalières (demandes des autres services publics, du secteur privé, des personnes non hospitalisées).

L'unité de mesure que nous avons choisie est l' intervention psychologique moyenne. Nous l'avons chiffrée en temps : 3/4h d'intervention auprès de l'usager et 1/4h de travail de dossier, cotation, etc..

Au total, une intervention psychologique consacre 1h à l'usager, que le contenu de celle-ci soit entretien, passation de tests, contrôle de prise en charge, synthèse de cas, etc...

Les activités ont été réparties en deux groupes :

• 1° les activités fixes :

- de traitement et de prévention; elles constituent 75% du travail à temps plein.

- de gestion du Département; elles constituent 10% de ce même travail.

soit 85% du travail à temps plein.

• 2° les activités variables :

- la recherche en Psychologie clinique; elle constitue 5% du travail à temps plein.

- la formation des personnels hospitaliers; elle constitue 2,5% de ce même temps.

- l'enseignement de la Psychologie; il constitue 2,5% du temps.

- les activités imprévues et diverses elles constituent 5,5% du temps.

soit 15% du travail à temps plein

• 3.1. Activités de traitement (prévention et soins) = 75 %.

Nous nous sommes référés à notre pratique actuelle, bien que celle-ci soit (pour l'instant) indistincte et incorporée totalement dans les activités des secteurs psychiatriques.

Il est toutefois important de préciser que l'activité des psychologues, faussement attribuée actuellement aux secteurs psychiatriques participe d'un leurre masquant, non seulement les activités psychologiques hospitalières préventives, mais aussi les activités psychologiques thérapeutiques. L'hôpital se faisant rembourser intégralement les salaires des psychologues à temps plein, par la D.D.A.S.S. au compte des secteurs psychiatriques, cautionne et renforce l'idée que les activités psychologiques sont des activités uniquement de prévention psychiatrique. Or, les psychologues ont un statut hospitalier et non de secteur. Ce déplacement budgétaire actuel nie ainsi les activités psychologiques préventives et thérapeutiques ne relevant pas de la Psychiatrie

Afin d'évaluer dans les activités des psychologues celles qui s'effectuent au titre des secteurs de Psychiatrie et celles qui s'effectuent au titre de l'hôpital, nous avons choisi les critères suivants (compte tenu des statistiques des années antérieures de trois psychologues à temps plein) ;

• Interventions au titre des secteurs psychiatriques :

- à la demande des malades mentaux hospitalisés ou non ;

- à la demande directe des équipes de secteur.

Cela correspond actuellement à 20% des activités de traitement.

• Interventions au titre de l'hôpital :

- à la demande des malades hospitalisés dans les différents servi-ces médicaux;

- à la demande des équipes de ces services ;

- à la demande directe des personnes non hospitalisées : consultations externes (les plus nombreuses);

- à la demande du secteur privé pour des personnes ne relevant pas de la Psychiatrie;

- à la demande des autres services publics (DDASS, CAF, etc)

Cela correspond actuellement à 80% des activités de traitement.

En outre, dans chaque domaine d'intervention les activités psychologiques de traitement peuvent être dissociées en activités de prévention et activités de soins :

• Activités de prévention :

Il s'agit essentiellement d'entretiens psychologiques de soutien permettant à la personne de faire face à une difficulté passagère (divorce, perte d'emploi, avortement, hospitalisation, ...) mais aussi de bilan diagnostique permettant d'éviter une hospitalisation ou d'orienter vers une hospitalisation plus appropriée, de bilan psychologique afin d'évaluer un éventuel déficit instrumental (coordination visuo-motrice, trouble du schéma corporel, dyslexie, trouble du langage, etc...), d'une information auprès des adultes (parents d'enfants en difficulté) ou des adolescents (sexualité, contraception, drogue, questions de la vie quotidienne, etc...)

Ceci correspond à 20% des activités de traitement, dont 10% dans le cadre de la Psychiatrie.

• Activités de soins :

Il s'agit principalement de prises en charge psychothérapeutiques individuelles, de thérapies de groupe (dynamique de groupe, psychodrame, thérapies familiales), mais aussi de participation avec les équipes médicales, au traitement des malades hospitalisés et de contrôle de prises en charge, individuel ou en groupe.

Ceci correspond à 80% des activités de traitement, dont 10% dans le cadre de la Psychiatrie.

La synthèse de ces résultats peut se schématiser par le tableau suivant :

Comme nous pouvons le constater, l'hôpital est le principal bénéficiaire des activités psychologiques de traitement; celles ci sont en grande majorité des activités thérapeutiques.

• 3.2. Autres activités = 25 %.

- activités de recherche : elles constitueront 5% du temps plein soit 2h/ sem./ psychologue

- activités de gestion : elles constitueront 10% du temps plein comprenant les réunions propres au Département, les démarches diverses et élaborations de convention; soit 4h/ sem./ psychologue

- activités de formation : elles constitueront 2,5% du temps plein comprenant la formation psychologique des personnels hospitaliers et l'accueil des stagiaires; soit 1h/sem./ psychologue

- activités d'enseignement : elles constitueront 2,5% du temps comprenant des cours de Psychologie aux élèves infirmiers; à l'Université; conférences au sein de l'hôpital, etc... ; soit 1h/ sem./ psychologue

- activités diverses et imprévues : 5% du temps; soit 2h/sem./ psychologue.

Pour un total de 39h par semaine, les activités de traitement participeront à 29h et les autres activités à l0h.

• en personnels :

Notre calcul a été fait sur une base de trois psychologues à temps plein et d'un(e) secrétaire sténo-dactylographe à temps plein.

Ont été pris en compte les postes budgétaires suivants : compte 610 - compte 614 = salaire brut; compte 617-618-620 = charges

Ceci nous a permis de calculer sur la base de dépenses réelles en 1982, qu'un psychologue en milieu de carrière revient à l'hôpital (déplacements compris) 13 000 F par mois; un(e) secrétaire en début de carrière 9 000 F par mois.

Si l'équipe de départ est constituée au minimum par trois psychologues et une secrétaire, elle reviendra à :

( (13 000 F x 3) + 9 000 F ) x 12 mois = 576 000 F / an

• en matériel :

Nous avons pris en compte les postes suivants :

compte 630 : loyer = 1000 F mois

compte 662 : fournitures de bureau = 150 F/ mois

compte 663 : documentation = 500 F / mois

compte 6640 : timbres = 300 F / mois

compte 6643: téléphone = 4000 F / mois

Le total annuel s'élève à : 71 400 F/ an

Actuellement, salaires et déplacements des psychologues sont versés au budget des secteurs de Psychiatrie ; il conviendrait de les transférer au budget du Département de Psychologie.

Les frais supplémentaires occasionnés par la création du Département de Psychologie concerneront uniquement :

- le poste de secrétaire : 108 000 F/an

- les frais de matériels : 71 400 F/an

soit un total de 179 400 F / an

Ces frais supplémentaires pourraient faire l'objet de demandes de subventions au Conseil Général et au Conseil Régional.

Nous savons par expérience que l'activité de psychologues cliniciens en milieu hospitalier peut amener une diminution du temps d'hospitalisation. A partir de notre expérience nous avons hypothétiquement chiffré le résultat d'une telle activité portant sur une durée d'un an (selon les prix de 1982) et pratiquée par trois psychologues à temps plein .

• en Médecine générale : l'ensemble des hospitalisations peuvent être diminuées de 46 jours

Total économisé : 890 F x 46 = 40 940 F/an

• en Gynécologie : l'ensemble des hospitalisations peuvent être diminuées de 22 jours

Total économisé : 965 F x 22 = 21 230 F/an

• en Gastro-entérologie: l'ensemble des hospitalisations peuvent être diminuées de 50 jours

Total économisé : 1 000 F x 5 0 = 5 0 000 F /an

• en Réanimation : l'ensemble des hospitalisations évitées peuvent être de 5 jours

Total économisé: 2 425 F x 5 = 12 125 F/an

• en Psychiatrie : l'ensemble des hospitalisations évitées ou diminuées peuvent être de 300 jours

Total économisé : 890 F x 300 = 267 000 F/an

Le total définitif des économies possibles sur un an s'élèverait à 391 295 F quant à l'activité de trois psychologues à temps plein .

Seules les activités de traitements (75% du temps de travail ) de trois psychologues en exercice en 1982 ont été prises en compte ici .

Le nombre total de leurs interventions psychologiques, comme définies plus haut, s'élève à 3030.

Pour évaluer le coût d'une intervention, il convient de diviser le budget total nécessaire au fonctionnement du Département par le nombre annuel d' interventions.

Soit :

budget en personnel : 576 000 F + budget en matériel : 71 400 F = Budget annuel : 647 400 F

coût de 1'intervention : 647 400 F : 3 030 = 213,66 F

Nous avons vu qu'en matière de prévention, les psychologues ne participent pas seulement à la prévention psychiatrique.

Par ailleurs deux étapes seront nécessaires au fonctionnement du Département:

• 1 ) Il fonctionnera au départ grâce à des psychologues actuellement en poste à l'hôpital. Leurs salaires et déplacements sont payés par la DDASS au titre de la prévention psychiatrique seule. Il conviendra de transférer ceux-ci au titre de la prévention en général, pour le Département de Psychologie. La DDASS n'aura donc aucun frais supplémentaires à ce niveau.

Quant au poste de secrétaire et aux frais de matériel, s'élevant à 179 400 F/an, nous demandons une subvention au Conseil Général et au Conseil Régional jusqu'à ce que le budget total du Département puisse être pris en charge par le budget de 1' hôpital .

• 2 ) Après un fonctionnement suffisant qui permettra d 'élaborer des rapports d'activités satisfaisants, un transfert total du budget du Département sera fait au titre de l'hôpital. A ce moment là, des postes supplémentaires pourront être créés, et justifiés.

• La création d'un Département de Psychologie au Centre Hospitalier Général d'Arles s'avère immédiatement réalisable.
• L'attribution du poste de secrétaire et des locaux pourrait se faire dès le 1° Janvier 1984.
• Les secteurs de Psychiatrie bénéficieraient de la même quantité d'interventions psychologiques que par le passé. Ils pourraient de plus bénéficier de l'intervention d'autres psychologues du Département ayant une formation complémentaire élargissant l'éventail des demandes adressées au Département. Actuellement, des psychologues "rattachés" à des secteurs de Psychiatrie ont reçu une formation complémentaire (souvent payée par l'hôpital dans le cadre de la formation permanente ); cette formation leur donnant une compétence dans différents domaines pourrait être utilisée par les autres secteurs ou les autres services hospitaliers (ex. psychodrame, dynamique de groupe, groupe de diagnostic, etc. .. ).
• Les services hospitaliers autres que psychiatriques pourraient s'adresser directement aux praticiens du Département. Il en serait de même pour les usagers des consultations externes.
• Le service de formation permanente de l'hôpital disposerait sur place d'agents formateurs, et les économies ainsi réalisées permettraient à plus de personnels de bénéficier des crédits alloués à l'ensemble de la formation permanente.
• Le développement de le recherche en Psychologie (discours à l'avant-garde du tiers temps F.I.R. institué en 1991) participerait à la notoriété de l'hôpital, à l'évolution des pratiques psychologiques, à l'amélioration de la qualité des prestations offertes aux usagers.
• Enfin, les économies faites en matière d'hospitalisation dans l'ensemble des services hospitaliers, participeraient aux économies générales en matière de santé.