Les derniers textes sur la nouvelle gouvernance viennent de paraître permettant ainsi une mise en place totale du dispositif avec une date butoir fixée au 1er janvier 2007

Ce qui est déjà réalisé :

Depuis deux ans une centaine d 'établissements publics (10% de l'ensemble) expérimente déjà la nouvelle gouvernance.

1) Mise en place de conseils exécutifs (conseils directoriaux) :

Ils sont déjà installés dans une centaine d'établissements.

Leur composition est paritaire (directeurs, praticiens hospitaliers).

Les praticiens qui y siègent sont en général membres de la CME.

2) Les pôles, comment ça marche ?

Ceux mis en place sont constitués de manière très disparate suivant les établissements. Il est en effet précisé qu'il n'y a pas de schéma type pour l'organisation des pôles, par contre des préalables qui sont déclarés nécessaires pour leur constitution :

o Réduction préalable des services redondants ; on peut entendre ce critère si ça n'aboutit pas à une réduction de l'offre de soins nécessaires au bassin de vie desservi.

o La présence d'une masse critique suffisante,

o La capacité mutualiser les moyens : mise en commun des lits, des plateaux techniques, polyvalence des soignants au niveau des pôles (nous y voilà) c'est ce qu'on appelle l'optimisation des ressources

o Cohérence avec le projet médical de l'établissement.

Tous les secteurs de l'hôpital sont concernés par les pôles :

on distingue :

Les pôles cliniques :

Par secteur : chirurgie, médecine, obstétrique

Par pathologie : cancérologie, cardio-vasculaire,

Par organe : tête/cou, digestif, Š

Pour les services médico-techniques, les orientations prises semblent privilégier le regroupement de laboratoires dans un pôle biologie dans un bâtiment unique et les services de radiologie dans un pôle imagerie souvent multi sites.

Concernant les services dits "logistiques" (services techniques, stérilisation, restauration, blanchisserie, nettoyage, gardiennage, magasins) les pôles regroupent souvent ces secteurs sur plusieurs sites.

En autonomisant leur gestion, les pôles sont sans doute des facilitateurs pour leur privatisation future ou leur sous-traitance (comme à l'institut Gustave-Roussy) puisqu'ils pourront éventuellement être mis en concurrence lors d'appels d'offres (le choix du mieux-disant, le moins cher sera la règle).

Pour les services administratifs, ça sera un peu plus compliqué puisqu'il y aura une structure administrative assez polyvalente par pôle qui prendra en charge une partie des attributions aujourd'hui centralisées, mais par contre d'autres activités pourraient être délocalisées et sous-traitées (standard, paye, informatique,)

Ces réorganisations copient souvent les nouvelles organisations des entreprises privées qui se concentrent sur les activités dites " c¦ur de métier "- pour les hôpitaux les activités de soins - en externalisant toutes les autres.

Les exemples abondent déjà (cuisines, jardins stérilisations, nettoyage Š)

Il est évident qu'il faut resituer la logique de mise en place des pôles avec la poursuite du plan "Hôpital 2007", la montée en charge de la tarification à l'activité (40% en 2006) et surtout la mise en place de schémas d'organisation sanitaire (SROS 3ème génération) au cours du premier semestre 2006.

Tous ces éléments concourent à une accélération des restructurations hospitalières.

A l'intérieur des CHU, par des regroupements de sites.

Concernant hôpitaux généraux et locaux,fusions avec fermetures de nombreux services de chirurgie (le critère serait de 2000 interventions/an pour maintenir un site chirurgical) et la poursuite des regroupements de maternités (minima passant de 300 à 500 accouchements/an).

Ces restructurations/réorganisations s ne concernent pas que les établissements publics de santé, puisque les établissements privés sont aussi concernés : par exemple la Croix Rouge semble se désengager des établissements de soins. Les établissements de santé mutualistes (CC51) sont aussi particulièrement concernés tout comme les centres de lutte contre le cancer.

L''hôpital entreprise en marche

Le conseil d'administration voit ses prérogatives diminuer considérablement : il ne pourra influer sur le budget par exemple, puisqu'en cas de vote négatif de l'état prévisionnel des recettes et des dépenses, c'est l'ARH qui l'imposera. Ses fonctions se résumeront principalement à un contrôle d'activité à postériori.

Le comité exécutif composé à parité des médecins et de membres de la direction (même si le directeur garde une voix prépondérante) renforce le pouvoir médical. Les médecins choisis au sein de la CME, le seront sans doute plus pour leur "qualité" gestionnaire que médicale.

Les directeurs ont depuis août 2005 un nouveau statut revalorisé avec une rémunération qui inclut une part variable très importante (environ 30%) en fonction des objectifs assignés par l' ARH.

L'attribution de la part variable et son évaluation dépendant du directeur de l'ARH, il ne devra plus avoir d'état d'âme pour appliquer les directives et les restructurations.

Le nouveau mode de rémunération s'inspirant du secteur privé est une remise en cause des principes fondateurs d'égalité de traitement de la fonction publique. D'ailleurs, sans doute pour faciliter le passage à une autre culture, des candidats issus du privé pourront désormais être recrutés directeurs d'hôpitaux publics.

Conséquences de la mise en place des pôles

Au-delà de leur composition qui peut varier, c'est la gestion même des futurs pôles qui pose problème avec des projets de délégations de gestion très étendus (comme à l'AP-HP)

Chaque pôle négociera chaque année un contrat d'objectifs et de moyens avec la direction. Le chef de pôle (praticien hospitalier) aura une autorité fonctionnelle sur l'ensemble des personnels du pôle : embauche, mutation, modification du tableau des emplois, des qualifications, mais aussi plannings, organisations horaires, discipline Š.

Le chef de pôle sera assisté d'un cadre supérieur de santé chargé de l'organisation des soins. Il aura également à ses côtés un cadre supérieur administratif, véritable contrôleur de gestion chargé de respecter les budgets attribués (attaché d'administration hospitalière, voire directeur adjoint pour les pôles les plus importants) C'est le retour des " mandarins " avec en plus une autorité accrue sur les personnels, puisqu'ils auront une large autonomie de gestion dans le cadre du respect des financements impartis.

Transformation radicale du travail des équipes de soins.

Il est évident qu'à l'intérieur de chaque pôle des réorganisations lourdes seront opérées : les services n'existeront plus et seront transformés en unités fonctionnelles avec regroupements de lits, de places de jour, de consultations, et sans doute à l'occasion réduction des capacités.

Ces regroupements entraîneront des redistributions de personnels et de suppressions notamment dans l'encadrement soignant. La fonction de cadre de soins va être profondément modifiée en privilégiant les fonctions de gestion, avec à la clé des suppressions massives de postes ( par exemple : 400 programmées sur 3 ans à l'AP-HP).

Pire, le pôle pourra décider des organisations horaires les plus efficientes : horaires alternés, fractionnés ?

Evidemment un des objectifs est de mutualiser les moyens donc les effectifs qui seront répartis sur l'ensemble du pôle qui sera dorénavant le lieu d'affectation et non plus le service.

Que dire du droit syndical dont on peut supposer qu'il sera encore plus difficile à faire appliquer, puisque le chef de pôle (médecin) aura un rôle plus important.

Concernant les qualifications, on peut aussi craindre à un " dumping social " et une tendance à la déqualification, voire à la précarisation des emplois (les contractuels étant plus flexibles)

Si les directions fonctionnelles de l'établissement demeurent (direction du personnel, direction des finances Š) leur rôle évoluera vers le conseil et de contrôle des procédures.

La carotte de l'intéressement

Afin d'encourager les changements organisationnels et les mesures économies, une prime "d'intéressement" sera instituée pour les personnels des pôles "performants"Au-delà du montant même de celle-ci et de son mode de répartition, c'est le principe qu'il faut refuser. Comment accepter le principe d'une prime contre la suppression d'emplois ? Comment accepter une prime contre une sélection des patients "rentables" ?

Quid du service public hospitalier !

Les nécessités de gestion, les économies à rechercher, la tarification à l'activité sont facteurs d'exclusion de certains patients potentiellement coûteux (les malades âgés, poly-pathologiques, précaires socialement Š) Phénomène que nous rencontrons déjà dans certains services où une sélection des patients est opérée, où bien par l'instauration d'un service médical minimum pour les pauvres (lits infirmiers dans les samu-sociaux par exemple).

La recherche de productivité par une diminution drastique des durées de séjour peut être préjudiciable à certains patients (on voit déjà des effets pervers dans certaines maternités où les certaines accouchées sont " sorties " après 2 jours d'hospitalisation).

Sans parler de l'éloignement des structures primaires de soins dans certaines régions, les établissements locaux étant fermés car trop coûteux et pas assez " productifs ".

Les conseils de pôles :

Le décret 2005-1656 du 26 décembre 2005 fixe notamment les modalités de fonctionnement des conseils de pôles (mais aussi la nouvelle commission de soins infirmiers, de rééducation et médicotechnique.

La grande nouveauté, c'est l'élection directe des représentants des personnels par profession sur candidature "libre" pour un mandat de 4 ans (similaire à celui des CAP et CTE).

Les prérogatives de ces conseils sont limitées surtout que l'encadrement (médical et soignant) y est sur représenté, même si les problèmes d'organisation y seront évoqués. Les élections des représentants des personnels devront se dérouler au plus tard dans les 6 mois après la création des pôles et pour les pôles déjà existants 6 mois après la date de parution du décret précité.

Quelle stratégie syndicale pour Sud ?

Au-delà des critiques de fond que nous pouvons formuler, cette nouvelle organisation hospitalière aura des conséquences sur notre action syndicale, car elle va modifier profondément les relations sociales dans les établissements de santé.

Questions : comment maintenir des règles de gestion communes des personnels sur l'ensemble de l'établissement ?

Les représentants élus par leurs pairs au conseil de pôle conservent un lien de subordination hiérarchique : quelle liberté de critique ou d'opposition auront-ils ? Ils ne bénéficient d'aucune protection juridique particulière (pas de statut de délégué du personnel) et par contre sont évaluées et éventuellement sanctionnées par le chef de pôle ou son représentant.

On voit bien que le nouveau mode électif des membres du conseil de pôle et l'élargissement de la commission de soins infirmiers aux autres paramédicaux vont créer un conflit de légitimité avec les structures où sont représentés les syndicats, le CTE notamment. Il y a une volonté réelle de contourner les organisations syndicales (considérées comme freins au changement) avec une dévalorisation du rôle du CTE (dont les compétences étaient déjà limitées).